工伤赔偿协议

甲方（用人单位）：                                         

统一社会信用代码：                                         

法定代表人：                                               

住所地：                                                   

联系电话：                                                 

乙方（劳动者）：          性别：         出生日期：          年      月      日  

身份证号码：                                               

住所地址：                                                           

联系电话：                                                 

根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《     人民政府办公厅关于实施〈工伤保险条例〉和〈     实施〈工伤保险条例〉若干规定〉的通知》等法律、法规的规定，甲乙双方在平等、自愿的基础上，就劳动者伤残补偿事宜，达成如下协议，以共同遵守、履行。 

第一条 基本情况

1.1    年   月  日  时左右，在做        工作时发生     。     年    月     日经       人社局认定，乙方的此次事故属于工伤事故。    

第二条 双方承诺

2.1经双方充分协商，乙方同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由甲方参照有关标准给予乙方相应的一次性补偿。 

第三条 补偿款 

3.1经甲方与乙方双方的充分协商，乙方同意由甲方给予其如下工伤待遇： 

3.1.1医疗费及后续治疗费用为：人民币        元（大写：     ）； 

3.1.2误工费（含医疗期间及出院之后的康复期）为：人民币        元（大写：     ）；

3.1.3其他费用（含住院伙食补助费、护理费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等）为：人民币        元（大写：     ） ； 

3.1.4前述费用计人民币：人民币        元（大写：     ）。

3.2对于前款约定的补偿款，甲方应于本协议生效之日起3个工作日内全额一次性支付给乙方，并采用       的支付方式；

3.2.1现金支付：该补偿款应由乙方本人领取，不得委托他人代为领取，若委托他人代为领取的，应提供经公证的授权委托书。

3.2.2转账支付：乙方账户信息（账户名称             ；账号                         ；开户银行               ）。

3.3本协议约定的前述补偿款为一次性补偿，乙方在取得补偿款后，承诺不再以此为由要求甲方支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍甲方正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给甲方造成的一切经济损失。 

第四条 甲乙双方权利义务

4.1甲方应按照约定按时支付乙方全部补偿款。

4.2乙方收到本协议约定的补偿款后，应当合理分配处理，用于后续治疗、康复、生活等费用。

4.3乙方在本协议生效后，承诺不再就此事以任何理由向甲方主张任何补偿请求。 

第五条 劳动关系终止 

5.1自    年   月  日起，甲乙双方之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系。乙方应当于本协议生效之日起3日内办理解除劳动关系的相关手续（如工作交接等）。 

第六条 违约责任

6.1甲方未在约定时间内向乙方全额一次性支付补偿款的，乙方有权根据法定程序和标准要求甲方支付本次工伤事故的补偿。

6.2乙方若违反本协议4.3约定事项的，甲方有权要求乙方将已经收取的本协议约定的补偿费用全额退还给甲方。

争议解决

6.1因本协议发生的争议，由甲方所在地劳动争议仲裁委员会进行仲裁。 

第八条 其他

8.1本协议自双方签章之日起生效。

8.2本协议一式肆份，甲方执叁份，乙方执壹份，具有同等法律效力。  

（以下无正文） 

甲方：                              乙方：

（签章）                          （捺印）

日期：  年  月  日                日期：   年  月  日